Estimulación auricular alternativa

J. Rodríguez García, J. L. Flordelis Lasierra, E. Barrios Garrido-Lestache, B. López Melgar, R. Coma Samartín y R. Martín Asenjo.

Unidad Coronaria. Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid.

Artículo originalmente publicado en la revista Cuadernos de estimulación cardiaca

INTRODUCCIÓN
Habitualmente la estimulación endocárdica auricular se lleva a cabo por medio de un cable que se sitúa en la orejuela de la aurícula derecha (AD) ya que dicha localización permite obtener una buena estabilidad del cable y buenos parámetros eléctricos de captura y de detección (agudos y crónicos) y además, la técnica para situar el cable en dicha zona es fácil.

Se denomina estimulación aurícular alternativa a aquellas situaciones en la que el cable se sitúa en sitios diferentes a la orejuela de AD. La elección de esta localizaciones para estimular la aurícula es una decisión que pretende conseguir unos potenciales beneficios que básicamente son:

1. La mejora de la conducción intraatrial.

2. La reducción de la dispersión de los periodos refractarios, la cual podría reducir la incidencia de taquiarritmias auriculares paroxísticas.

ANATOMIA Y CONDUCCIÓN AURICULAR
La existencia de conexiones entre ambas aurículas, dotadas de capacidad de conducción preferencial ha sido muy debatida y en la actualidad se considera que aunque no existen vías con estructura anatómica definida con respecto al resto del miocardio auricular, sí existen unas rutas con capacidad de conducción más rápida que conectan ambas aurículas a través del septo.

En 1907 Keith y Flack1 describieron en los mamíferos y por ende en los humanos la existencia de una cresta muscular prominente que comenzando en la AD, inmediatamente frontal a la terminación de la vena cava superior, se dirigía al techo de la aurícula izquierda (AI), uniendo las dos aurículas.

En 1916 Bachmann2 describió que dicha estructura, la cual recibiría posteriormente su nombre, presentaba una capacidad de conducción preferencial del impulso entre ambas aurículas y que su lesión provocaba un retraso en dicha conducción.

Este haz de Bachmann (HB) está compuesto por un grupo de fibras musculares bien delimitadas, con una disposición geométrica específica y con características microscópicas y eléctricas especiales.

Mas tarde, Rossi3 y Sanchez-Quintana4 demostraron la existencia de otras conexiones formadas por fibras musculares que discurren desde el ostium del seno coronario (OSC) hasta la AI.
En 18 pacientes sin cardiopatía estructural, Roithinger5 comprobó mediante estimulación auricular y mapeo en el seno coronario (SC) distal y medio (porción posterior de AI) que la activación auricular derecha más precoz se observaba en tres zonas, situadas en las cercanías del HB, el OSC y el borde de la fosa oval, lo que evidenciaba desde el punto de vista funcional, la existencia de al menos tres rutas de conducción preferencial a través del septo interauricular y Hertervig6 en un estudio similar realizado en pacientes con fibrilación auricular paroxística también encontró una zona de activación más precoz en el SC.

Markides7 estudió la activación de la AI en humanos en ritmo sinusal y comprobó que la principal ruta de activación era el HB aunque en algunos casos la activación también se producía a través de conexiones posterobasales (SC y fosa oval) y señaló que el conocimiento del patrón de activación de la AI en cada paciente, durante el ritmo sinusal y durante la estimulación desde diferentes sitios era de gran importancia para la elección de la estrategia de prevención de la fibrilación auricular (FA).

En un estudio necrópsico de 27 pacientes (12 con FA y 15 sin antecedentes de esta arritmia) Platonov8 estudió las conexiones entre AD y AI, tanto macroscópica como microscópicamente y observó que dichas conexiones eran muy variables en número, localización y dimensiones y que pesar de que el HB era considerado como la principal vía de conexión entre ambas aurículas, estaba ausente en la mitad de los pacientes, en los que existían en cambio, conexiones de localización posterior y viceversa, en tres pacientes que no presentaban conexiones posteriores sí se evidenciaban conexiones anteriores. Esta variabilidad en el tamaño y localización de las conexiones podría explicar la diferente susceptibilidad de cada paciente a presentar arritmias auriculares.

CONDUCCIÓN AURICULAR Y ELECTROCARDIOGRAMA
En electrocardiografía se denominan bloqueos a los tiempos de conducción anormalmente prolongados. En ausencia de estudio electrofisiológico no es posible identificar el lugar exacto del bloqueo intrauricular y por lo tanto, desde el punto de vista terminológico estricto deberíamos, como indica Boineau9, usar preferentemente el termino intraatrial y no interatrial, que por similitud con intraventricular, puede referirse al bloqueo dentro de una cámara o entre cámaras. Sin embargo, el término interatrial es el más difundido, quizás por su relación con las alteraciones del HB.

La morfología de la onda P depende del lugar donde se genera el impulso, de la conducción del mismo a través de las aurículas y del tiempo empleado en la activación de las dos aurículas. Tanto estudios experimentales como en humanos han demostrado que pequeñas lesiones en la aurícula pueden provocar alteraciones en la morfología y polaridad de la onda P.

Los cambios en la morfología de la onda P simultáneos con cambios en la frecuencia cardiaca suelen deberse a variaciones en el lugar de origen del impulso desde el nódulo sinusal, lo que se conoce como migración del marcapasos mientras que las variaciones aisladas de morfología se deben, generalmente, a bloqueo en una de las vías de conducción interatrial.

Waldo y colbs10 tras producir un bloqueo de la porción izquierda del haz de Bachmann observaron que la onda P aumentaba de duración, a la vez que se reducía su amplitud y aparecía una deflexión negativa a nivel del segundo componente de la onda P, mas visible en derivaciones inferiores.

Yu11 estimulando la AD derecha desde diferentes sitios comprobó que la estimulación desde orejuela de AD producía una onda P aplanada y ancha, que la estimulación desde el HB producía una P estrecha, simétrica y positiva y que la estimulación desde septo posterior, originaba una onda P negativa en cara inferior.

Bayés de Luna12 clasificó los bloqueos interauriculares en parciales cuando existe un retraso en la conducción del impulso a la AI a nivel del septo alto y avanzados cuando la conducción queda totalmente interrumpida en dicha zona, debido a lo cual el impulso se ve obligado a alcanzar la AI a través de una ruta no habitual.

Según este autor, la expresión en el ECG de un bloqueo parcial sería una onda P bimodal y ancha (Figura 1) mientras que la del bloqueo avanzado, seria una onda P de duración mayor de 120 ms con una segunda porción negativa en las derivaciones II, III y aVF, y con los ejes eléctricos de ambos componentes de la onda P dispuestos en un amplio ángulo (> de 90 º), como consecuencia de la activación caudocraneal de la AI13. Figura 2.
FIGURA1
FIGURA 1: ECG 12 derivaciones. Bloqueo interauricular parcial asociado a un bloqueo auriculoventricular segundo grado. Panel inferior: Imagen ampliada de la derivación II, donde se observa onda P bimodal, con intervalo isoelectrico entre ambos modos.El primer modo corresponde a la despolarización de la aurícula derecha y el segundo, a la aurícula izquierda.

FIGURA 2
FIGURA 2: ECG derivaciones clásicas y monopolares de miembros: Bloqueo AV de primer grado y onda P bifásica, con porción terminalnegativa en II,III y aVF y ambos componentes de la P, separados ampliamente por intervalo isoeléctrico y con ejes eléctricos opuestos, lo que sugiere bloqueo completo del haz de Bachmann y activación caudocraneal de la aurícula izquierda.

Durante el seguimiento de un grupo de pacientes con bloqueo interauricular comprobó una alta incidencia de flutter y FA (93,7 %) frente a un grupo control (27,7 %) (p < 0,001), lo que sugería que esta diferencia era debida a que las alteraciones de la conducción auricular favorecían la aparición de taquiarritmias auriculares (FA, flutter, taquicardia auricular ectópica)14. Figura 3

FIGURA 3
FIGURA 3:Panel superior. Registro Holter de un paciente con enfermedad del nodulo sinusal, tipo bradicardia-taquicardia, donde se observa un episodio de flutter con razón de conducción variable 6:1, 5:1.
Panel inferior: ECG derivaciones clásicas del mismo paciente donde se observa ritmo sinusal, con onda P muy amplia y bimodal, intervalo PR prolongado y complejos ventriculares anchos con eje izquierdo, correspondientes a hemibloqueo anterior izquierdo.

Ariyarajah y colbs15 han señalado, también, como marcador de bloqueo interatrial, la presencia de una onda P con morfología tipo “dome and spike”, con un “notch” o melladura, en cualquier derivación (preferentemente en II y de V3 a V6) y han resaltado la importancia clínica de este signo, como predictor de fibrilación auricular y riesgo embolico, pese a lo cual, en su opinión el bloqueo interatrial suele ser infradiagnosticado e infravalorada su significación.Figura 4.

FUNDAMENTOS DE LA ESTIMULACIÓN AURICULAR ALTERNATIVA
En la génesis de FA intervienen varios factores que pueden resumirse en la existencia de un substrato vulnerable, la aparición de unos desencadenantes o triggers y la intervención de una serie de factores moduladores. También existe una relación directa entre la dilatación auricular y el aumento de la presión intrauricular y la vulnerabilidad para FA.

La estimulación auricular puede reducir los episodios de FA paroxística al suprimir la bradicardia (que favorece la dispersión de los periodos refractarios), reducir la extrasistolia y conservar la sincronía auriculoventricular16.

Además, un cierto nivel de sobreestimulación puede mejorar la eficacia de la estimulación por medio del incremento del porcentaje de estimulación auricular, de la supresión de las pausas postextrasistolicas y de los descensos bruscos de la frecuencia postejercicio17.

La estimulación cardiaca desde sitios alternativos añade a estos efectos, la corrección de los trastornos de la conducción entre las aurículas, que es el objetivo de la misma.

FIGURA 4
FIGURA 4. A: Onda P bimodal, con morfología tipo “ dome and spike” y duración de 160 ms. B: Esquema de esta morfología de onda P. Abreviaturas: AD = Aurícula derecha. AI = Aurícula izquierda.

Bennett18 estudió el efecto de la estimulación eléctrica desde diferentes zonas sobre el tiempo de activación auricular total (AD + AI) y comprobó que el tiempo de activación más prolongado, es decir, la onda P de mayor duración se obtenía al estimular desde la orejuela de AD mientras que desde el resto de las zonas (OSC, estimulación biauricular y septo interauricular) se obtenían ondas P de menor duración.

También Yu19 estudió la duración de la onda P en función del lugar de estimulación, y sus resultados mostraron que la estimulación desde AD alta (región de la orejuela) producía una onda P de mayor duración, en comparación con el resto de las zonas de estimulación, mientras que estimulación biauricular, seguida de la estimulación bifocal, la estimulación desde el Bachmann y el seno coronario proximal, obtenían ondas P de menor duración. También estudió el efecto de la estimulación desde diferentes zonas de la aurícula sobre el retraso en la conducción auricular producido por un extraestímulo precoz y comprobó que cuando el extraestímulo se acoplaba a la estimulación desde AD se producía un gran retraso en su conducción tanto al septo posterior, como al His y SC distal mientras que la estimulación desde el HB, septo posterior y SC distal reducían dicho retraso incluso en mayor grado que la estimulación simultanea desde dos zonas de la AD y la biauricular.

Nivano20 estudió en perros la capacidad para inducir FA así como la duración de los electrogramas auriculares en función de la zona de AD desde donde se efectuaba la estimulación comprobando que la duración de los electrogramas y por tanto del tiempo de activación auricular total era mayor durante la estimulación desde la AD lateral, media y baja que durante la estimulación septal, alta y baja y que la estimulación con frecuencias altas desde AD alta, media y baja, inducía FA más fácilmente que la estimulación septal.

Padeletti y colbs21 estudiaron pacientes con marcapasos por bradicardia y episodios recurrentes de FA, a los que dividió en dos grupos según la duración de la onda P intrínseca (grupo A con onda P ≤ 100ms y grupo B con P > 100 ms) y observó que los pacientes del grupo B (onda P de mayor duración) precisaban más cardioversiones y hospitalizaciones relacionadas con episodios de FA.

ESTIMULACIÓN AURICULAR ALTERNATIVA

1. ESTIMULACIÓN BIATRIAL.

Propuesta por Daubert22 como técnica de resincronización permanente de ambas aurículas. La estimulación simultánea de ambas aurículas tenia como fin corregir la asincronía auricular y reducir la incidencia de taquiarritmias auriculares recurrentes (flutter y FA), en los pacientes con trastornos severos de la conducción interatrial y taquiarritmias auriculares recurrentes, no controladas con tratamiento farmacológico.

Para la estimulación biatrial empleaba dos cables, uno en AD alta y otro en el SC distal, conectados por medio de una conexión en Y a la salida auricular de un generador convencional, dotado de un algoritmo para asegurar la captura biatrial permanente.

Aunque los resultados iniciales fueron prometedores, el estudio SYNBIAPACE23 (SYNchronous Biatrial PAcing), que incluyó pacientes sin indicación de marcapasos con onda P > de 120 ms y al menos dos episodios de FA en los tres meses previos a su inclusión, no encontró diferencias significativas en el tiempo hasta el primer episodio de FA ni en la carga arrítmica entre los tres grupos en que se clasificaron los pacientes según el modo de estimulación (DDD a 30 lpm, DDDR a 70 y biauricular a 70).

2. ESTIMULACIÓN BIFOCAL.

Desarrollada por Saksena24 se basa en la estimulación simultánea en dos zonas de la AD, la AD alta y el OSC, mediante dos cables conectados en Y al canal auricular de un generador DDDR.

Un estudio prospectivo no randomizado realizado por Default25 comparó la eficacia de esta técnica, para la prevención de FA, en 30 pacientes con FA sintomática refractaria al tratamiento farmacológico y bradicardia espontánea o inducida por fármacos, que fueron cruzados a estimulación bifocal y unifocal en AD alta. A los 9 meses de seguimiento el 89 % de los pacientes con estimulación bifocal no habían presentado recurrencias frente al 62 % de los estimulados en un solo sitio (p = 0,02). Al año y a los 3 años no habían tenido recurrencias el 78 % del primer grupo frente al 5 % del segundo grupo.

En ambos grupos se mantuvo tratamiento con fármacos y cierto grado de sobreestimulación, por lo que los resultados obtenidos no son achacables exclusivamente a la estimulación bifocal.

Otro estudio randomizado, prospectivo y cruzado, denominado NIPP-AF (New Indication for Preventive Pacing in Atrial Fibrillation)26 comparó la estimulación bifocal, con la estimulación en AD y un grupo control sin estimulación, en pacientes con AF paroxística refractaria, sin bradicardia. Se empleó un algoritmo de sobreestimulación y se determinó el tiempo a la primera recurrencia y la carga arrítmica. Aunque que la estimulación bifocal prolongaba dicho tiempo y reducía la carga arrítmica, la diferencia con la estimulación en AD no fue estadísticamente significativa.

El estudio DAPPAF27 (Dual site Atrial PAcing for Prevention of Atrial Fibrillation) incluyó 118 pacientes con FA e indicación de marcapaso distribuidos en tres grupos (estimulación bifocal, estimulación en AD y estimulación de soporte en VDI o DDI) y aunque no fue posible encontrar diferencias en el tiempo de la primera recurrencia se observaron diferencias favorables a la estimulación bifocal con respecto a la estimulación en AD, en pacientes tratados con antiarrítmicos y con episodios de FA con frecuencia inferior a un episodio por semana.

En 97 pacientes con disfunción sinusal, onda P mayor de 120 ms, conducción AV normal, indicación de marcapasos y FA recurrente sintomática refractaria, Lewicka-Nowak y colbs28 evaluaron la eficacia de la estimulación auricular bifocal desde HB y OSC, comprobando que se obtenía una reducción en la necesidad de antiarrítmicos, de cardioversiones y de hospitalizaciones relacionadas con FA, así como en el numero de episodios de FA con respecto a los 6 meses anteriores al inicio de la estimulación.

3. ESTIMULACIÓN SEPTAL.

Becker29 demostró en animales que la estimulación auricular septal unifocal era igual de efectiva e incluso mejor que la estimulación multisitio en la prevención de la FA inducida experimentalmente. Sus resultados confirmaron que tanto la estimulación desde cuatro sitios simultáneos de las aurículas como la estimulación septal reducían significativamente los episodios de FA paroxística, en comparación con la estimulación auricular tradicional, mientras que la estimulación en tres y dos sitios aunque mostraba similar tendencia no alcanzaba valores significativos.

Katsivas30 realizando mapas de activación de ambas aurículas comprobo que estimulando a través de un cable de fijación activa situado en el septo interauricular,en una zona cercana al OSC, muy próxima a la fosa oval, era posible obtener la activación simultánea de ambas aurículas.

Manolis31 en pacientes con antecedentes de FA refractaria, función sinusal normal y prolongación del tiempo de conducción interatrial (onda P 142 ± 10 ms) seleccionó mediante mapeo como posición idónea para el cable de estimulación en el septo interatrial, aquella que durante la estimulación a su nivel presentaba un intervalo similar entre la espicula y los electrogramas de AD alta y seno coronario distal o con una diferencia menor de 20 ms. También comprobó en estos pacientes que la estimulación AAIR prolongaba el intervalo libre de FA significativamente (p < 0,05) con respecto al periodo previo de control.

Estos resultados unidos a los pobres resultados de la estimulación biatrial y bifocal y a la necesidad de utilizar en estos casos dos cables en la aurícula, favoreció el desarrollo de la estimulación septal, que con un cable único situado en el septo de AD permitía reducir los retrasos de la conducción entre ambas aurículas y el tiempo de conducción interatrial. Dos zonas del septo, septo bajo o posteroinferior (OSC) y septo alto o HB han sido utilizadas para la estimulación septal.

3.1. Estimulación septal baja (ostium seno coronario).

Platonov32 comparó un grupo de pacientes sin antecedentes de FA (grupo control) con otro grupo de pacientes con antecedentes de FA, midiendo en ambos, en ritmo sinusal y en estimulación auricular, el tiempo de conducción interatrial que separó en dos componentes:

1. Tiempo de conducción interatrial derecho (desde la AD alta hasta el seno coronario proximal)

2. Tiempo de conducción interatrial izquierdo (desde el seno coronario proximal hasta el seno coronario distal).

Sus resultados demostraron que los pacientes con FA, tenían prolongado el tiempo de conducción auricular, tanto en ritmo sinusal como bajo estimulación auricular, cualquiera que fuera la zona de estimulación, a expensas del tiempo de conducción desde la AD al OSC, mientras que no había diferencia significativas en el tiempo de conducción seno coronario proximal-seno coronario distal. Este hallazgo, coincidente con la experiencia de otros autores, demostraba que algunos pacientes con FA tenían un trastorno de la conducción atrial localizado en la región posteroseptal de la aurícula derecha.

También Papageorgiou33 durante la estimulación en AD alta, comprobó que pacientes sin antecedentes de arritmias auriculares, pero en los que inducía FA durante el estudio electrofisiológico, presentaban una prolongación del tiempo de conducción al triángulo de Koch, con ensanchamiento de los electrogramas registrados en dicha zona.

Posteriormente Padeletti34 publicó la primera serie de 34 pacientes estimulados en el septo bajo, ligeramente por encima del OSC. En los primeros 15 pacientes, colocó previamente por vía femoral un catéter en el seno coronario, para así localizar la zona de colocación del cable en el septo. En el resto de los pacientes prescindió de canalizar el seno coronario.

Este mismo autor35 en una serie de pacientes randomizados a estimulación septal y en orejuela de AD, comprobó tras un seguimiento de seis meses que el número de episodios sintomáticos por mes y la carga de FA eran significativamente más bajos en el grupo de estimulación septal. Posteriormente, también Padeletti36 durante el seguimiento de 70 pacientes con bradicardia y FA paroxística (al menos 2 episodios por mes, en los 3 meses previos) a los que había implantado un marcapasos doble cámara con el cable auricular en el OSC, comprobó que el 79,8% de ellos mantenían el ritmo sinusal a los 50 meses.

Kale37 en una serie de 17 pacientes con la estimulación septal baja obtenía una marcada reducción en los síntomas y en la carga de FA y observó que la aplicación de algoritmos de estimulación específicos para la prevención de esta arritmia podía en ocasiones obtener ligeras reducciones de la carga de FA.

Técnica de colocación del cable en región septal baja

La estimulación auricular septal baja se obtiene situando el cable en la región posterobasal del septo interauricular.

Para ello, es preciso conocer la anatomía radiológica del corazón en las diferentes proyecciones, estar habituado al manejo de cables de fijación activa e identificar la zona donde se sitúa el cable según la morfología de los electrogramas y la morfología y polaridad de la onda P obtenida durante estimulación a dicho nivel.

Son necesarios, además, unos medios materiales adecuados como son un intensificador de imágenes tipo arco que permita las proyecciones precisas, un polígrafo de ECG con registro de al menos tres derivaciones simultaneas y cables de fijación activa cuya colocación puede ser facilitada si se dispone de estiletes deflectables o vainas introductoras preformadas similares a las utilizadas para la canulación del seno coronario, que permitan apoyar el cable en la zona deseada.

Para situar el cable pueden emplearse diversos medios, De Voogt38 empleó un estilete con su porción distal deflectable denominado Locator ™ St Jude Medical, que permite graduar la curva de la porción distal del cable (Figura 5) aunque también es posible situar el cable en posición septal posterior baja, mediante una guía convencional preformada en J, a la que se fuerza su apertura para ampliar su radio y hacerla mas abierta.

FIGURA 5
FIGURA 5.- Dispositivo Locator™ St Jude Medical. A: Tornillo que fija el cable al estilete deflectable insertado a su través en modo “over the wire”. B: Anillo deslizante a lo largo del mango, que actuando sobre el estilete curva gradualmente los 4 ultimos centimetros distales del cable. C: Pieza giratoria que actua sobre el sistema de fijación activa.

FIGURA 6
FIGURA 6.- Visión fluoroscopica en OAI 45 º: Estimulación en septo bajo, con cable auricular (marcado con una flecha) en posición auricular baja y posterior, cercana al ostium del seno coronario ( hacia las 2 – 3 horas). El cable ventricular penetra a través de la tricúspide en el ventrículo derecho, perpendicularmente al plano de visión.

Para situar el cable, inicialmente, se avanza el mismo hasta el interior del ventrículo, y luego se retira lentamente hasta obtener una posición considerada correcta, que será comprobada en proyección AP y OAI.

En AP, el cable aparecerá situado en la AD baja, próximo a la posición de la tricúspide y al borde lateral derecho de los cuerpos vertebrales. En OAI, el extremo distal del cable estará dirigido hacia atrás, en una posición equiparable en la esfera de un reloj a las 2 – 3 horas, ligeramente por encima del OSC, cuya posición correspondería a las 4 – 5 horas. Figura 6.

FIGURA 7
FIGURA 7: Registro de retirada del cable desde el ventrículo derecho hasta región auricular septal baja, con estimulación a su través. Inicialmente, tres capturas ventriculares y luego una captura auricular con onda P de las características reseñadas en el texto.

Durante la maniobra de retirada desde el VD puede ser util, estimular a través del mismo. Inicialmente, se obtendrá captura ventricular y al salir a la aurícula derecha en la zona baja, cercana a la válvula tricúspide, se conseguirá la captura auricular con una onda P de las características que se describirán a continuación. Figura 7.

Una vez posicionado el cable, el electrograma obtenido a nivel del electrodo distal del mismo mostrará una relación de amplitud entre el electrograma auricular y el electrograma ventricular ≥ a 1, y que además presentará en el intervalo AV corriente de lesión por contacto endocardico. La morfología de la onda P estimulada será isoeléctrica en DI y negativa en cara inferior (DII, DIII y aVF) y de menor duración que la onda P intrínseca Figura 8.

Al proceder a la fijación activa del cable, tras la medida de los parámetros de captura y detección, debe dejarse un bucle amplio en el trayecto auricular del cable para evitar que resulte traccionado durante el descenso del corazón y del diafragma que se produce en la bipedestación y con los movimientos respiratorios, especialmente durante la inspiración profunda, lo que podría producir su desplazamiento. Figura 9.

FIGURA 8
FIGURA 8.- Trazados correspondiente al paciente de la Figura 3. Onda P bimodal de 185 ms de duración. Con estimulación septal baja, onda P negativa de 120 ms de duración. Reducción del tiempo de activación auricular total de 65 ms.

Aunque algunos autores para situar el cable se han auxiliado de diversos procedimientos de imagen como la ecocardiografía transesofágica39 e incluso la intracardiaca40, con una técnica similar a la descrita previamente y sin otros medios especiales, Acosta y Colbs39 en 117 pacientes consecutivos obtuvieron un 95 % de éxitos (111 pacientes) y un 5 % de desplazamientos (6 pacientes), con un tiempo medio de inserción del cable de 12 ± 8 minutos.

La situación del cable en la región auricular septal baja conlleva, por su proximidad al VD, un aumento del riesgo de detección del electrograma ventricular, es decir, de sobredetección por ondas de campo lejano (sobredetección por far-field), situación que habitualmente se corrige por reprogramación, reduciendo la sensibilidad auricular y aumentando el blanking auricular, aunque ambas actuaciones pueden facilitar la pérdida de detección de algunas taquiarritmias auriculares y el inadecuado funcionamiento del cambio automático de modo42. En la actualidad, se intenta evitar este fenómeno de far-field utilizando cables con distancia interelectrodo muy reducida y generadores con algoritmos destinados al ajuste automático de la detección o con procesamiento digital de la señales43.

3.2. Estimulación septal alta (haz de Bachmann).

Duytschaever y Colbs42 en un estudio experimental en cabras en el que trataron de localizar el sitio óptimo de estimulación para prevenir la FA, comprobaron que la situación de dicha zona y el grado de efectividad antiarrítmica de la misma dependía de la posición relativa del sitio de estimulación con respecto al área donde se producía el bloqueo intraatrial y a la zona de origen de los extrasístoles.

Los principales hallazgos de su estudio fueron que el HB era una zona de conducción crítica y que la estimulación a su nivel tenía un efecto protector frente a episodios de FA desencadenados por extraestímulos precoces procedentes tanto de la AI como de la AD, mientras que estimulación desde AD solo protegía frente a extraestímulos procedentes de AI y la estimulación desde AI sólo era efectiva frente a aquellos originados en AD. Además, comprobaron que la estimulación biatrial era inefectiva frente a extraestímulos de origen derecho e izquierdo.

FIGURA 9
FIGURA 9: Radiografías de tórax AP y lateral : Marcapasos bicameral con cable auricular en el septo posterobasal y cable ventricular en ápex de VD. En la lateral se comprueba la posición posterobasal del cable auricular y el amplio bucle que describe en la aurícula.

Bailin43 en su estudio randomizado que incluyó 120 pacientes con indicación clase I o II de marcapasos bicameral y antecedentes de FA paroxística recurrente, comparó la estimulación en orejuela de AD con la estimulación en el HB. En los controles de seguimiento, realizados al mes, 6 meses y un año, los pacientes estimulados en el HB presentaban un mayor tiempo libre de FA que los estimulados desde orejuela de AD.

También en pacientes en el postoperatorio de cirugía se ha comprobado que la estimulación a nivel del haz de Bachmann es superior a la estimulación auricular convencional en la prevención de los episodios de FA y además reduce la estancia en la UCI45.

Técnica de la estimulación septal alta Se basa en situar el cable lo mas cerca posible del HB, es decir en la zona de unión del techo de la AD con el septo interauricular, donde además existe un miocardio trabeculado que favorece la fijación del mismo.

Para situar el cable en esta zona puede utilizarse un estilete deflectable, similar al descrito para su uso en la estimulación septal baja o bien un estilete en J convencional, que se preforma forzando hacia atrás la rama corta de la jota47. Figura 10.

La situación citada en la visión fluoroscópica PA mostrará el cable en una posición más externa que la correspondiente a su ubicación en la orejuela de AD y con un ligero movimiento ascendente-descendente de su extremo distal. En OAI el cable adoptará un aspecto en J, con su extremo distal dirigido hacia atrás. Figura 11.

La estimulación desde esta zona, producirá una onda P iniciada inmediatamente después de la espicula, positiva en I, II y III y de menor duración que la sinusal.

FIGURA-10
FIGURA 10: Estilete guía preformado en J destinado a situar el cable en orejuela de AD. En la parte superior de la imagen, tras su modificación para facilitar la colocación del cable en la zona posterior de AD alta (zona del HB).

EFECTOS HEMODINÁMICOS DEL BLOQUEO INTERATRIAL Y DE LA ESTIMULACIÓN AURICULAR.

Las alteraciones de la conducción auricular, independientemente de su localización, producen un retraso en la activación y contracción de la AI, que resulta en una asincronía de las cámaras izquierdas. Como los bloqueos interatriales se asocian con frecuencia a prolongaciones del intervalo PR, en estos casos, dicho retraso de la activación de AI se compensa con el retraso de la activación de VI.

La estimulación desde AD agrava los trastornos de la conducción interatrial y se ha comprobado al comparar los efectos hemodinamicos de la estimulación desde pared libre y orejuela de AD, con el ritmo sinusal, que ambas, además de prolongar el tiempo de activación auricular, retrasan el comienzo de la sístole auricular48.

Ademas, conviene tener en cuenta que la estimulación desde septo inferoposterior no sincroniza mecánicamente las aurículas ya que invierte la secuencia de contracción usual de AD a AI que pasa a ser de AI a AD y algo similar ocurre con la estimulación desde AI que puede ser deletérea en determinados casos, al invertir la secuencia de activación de derecha a izquierda, lo que reduce la contribución auricular al llenado ventricular derecho.

Matsumoto47 señaló que la estimulación biatrial tenía un efecto hemodinámico beneficioso, al mejorar el gasto cardiaco con respecto a la estimulacióndesde AD alta, ya que evita que la contracción ventricular izquierda comience antes de completarse el flujo transmitral de la contracción auricular. Este hallazgo no ha sido posteriormente confirmado por Dabrowsaka- Kugacka y Colbs48 que evaluaron los efectos de la estimulación auricular desde diferentes sitios sobre el llenado ventricular, la secuencia de contracción auricular y el gasto cardiaco, y comprobaron que la estimulación biatrial no presentaba ventajas hemodinámicas sobre la estimulación desde AD y además, la estimulación biatrial y desde AI, también reducían el retorno venoso pulmonar y/o incrementaban la presión en AI. Estos efectos hemodinámicos adversos quizás expliquen la pérdida de parte de los efectos antiarrítmicos de la estimulación biatrial.

FIGURA-11
FIGURA 11.- Visión fluoroscopica OAI 45º. Cable auricular dirigido hacia atrás (región septal alta de AD) y cable ventricular en ápex de VD.

[Htab] [tab title="CONCLUSIONES"] Aunque los estudios sobre estimulación auricular septal incluyen escaso numero de pacientes y muchos de ellos incorporan la actuación de algoritmos y/o fármacos, hasta que se disponga de una evidencia mas amplia, en la actualidad la estimulación auricular alternativa con un solo cable situado en el septo interauricular puede ser utilizada en pacientes con indicación clásica de estimulación por enfermedad del seno y/o bloqueo auriculoventricular que tengan antecedentes de fibrilación auricular paroxística y que presenten alteraciones de la conducción interatrial.

La selección entre el OSC y el HB debe hacerse de forma individualiza en cada paciente de acuerdo con la localización de la alteración de la conducción auricular que presenten.

Holmqvist49 ha descrito un procedimiento basado en el análisis electrocardiográfico de la morfológia de la onda P que ha permitido identificar la localización de la zona de bloqueo y la ruta de conducción entre ambas aurículas, en el 89 % de los pacientes a los que se aplicó dicho método.

En ausencia de estos datos, zona de bloqueo y ruta de activación de las auriculas, la estimulación septal a nivel del HB parece ser la opción más favorable, ya que está libre del riesgo de fenómenos de far-field y no invierte la secuencia de despolarización auricular.[/tab] [tab title="BIBLIOGRAFÍA"] 1. Keith A, Flack M. The form and nature of the muscular connections
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2. Bachmann G. Interauricular time interval. Am J Physiol 1916; 41: 309 – 338.

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Artículo originalmente publicado en la revista Cuadernos de estimulación cardiaca

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