Estimulación permanente del haz de His

Rafael Barba Pichardo, Ana Manovel Sánchez, Pablo Moriña Vázquez, José Venegas
Gamero. Juan M. Fernández Gómez y Manuel Herrera Carranza
Unidad de Arritmias y Marcapasos. Unidad de Ecocardiografía. Hospital Juan Ramón Jiménez. Huelva

Artículo originalmente publicado en Cuadernos de estimulación cardiaca

INTRODUCCIÓN
La estimulación en el ápex derecho al provocar una contracción inter e intraventricular izquierda asíncronas puede derivar en importantes efectos adversos1. Hoy sabemos que su utilización debe evitarse en pacientes con fracción de eyección deprimida. La estimulación del haz de His, recupera un secuencia de activación auriculoventricular, inter e intraventricular izquierda auténticamente fisiológica evita los posibles efectos deletéreos de la estimulación apexiana.

Existe una modesta pero concluyente bibliografía2-7 respecto a la seguridad y beneficios de la estimulación hisiana. La dificultad de ubicar el cable-electrodo en la región del His y el mayor consumo energético que requiere este tipo de estimulación, son sus mayores inconvenientes.

OBJETIVO Y FUNDAMENTOS DE LA ESTIMULACIÓN EN HIS
El objetivo de la estimulación hisiana, es provocar una estimulación ventricular vía sistema específico de conducción, lo que reproduce la actividad electromecánica normal y evita de este modo asincronías en la contracción ventricular. Para ello, se ha de situar un cable-electrodo de forma permanente en el tronco hisiano, conectado a un marcapasos SSI o al canal ventricular de un DDD. Esta técnica puede emplearse, tanto en presencia de bloqueos suprahisianos, ya que la estimulación del His puentea el nodo AV compacto, zona de localización de dichos bloqueos, como en presencia de algunos trastornos de conducción clásicamente considerados como “infrahisianos7-10”, Fig. 1, pues la estimulación del tronco hisiano, puede corregir estos bloqueos. La explicación a estos fenómenos se encuentra en la teoría de disociación longitudinal del haz de His11-13.

PROCEDIMIENTO Y EQUIPAMIENTO PARA IMPLANTE DE UN ELECTRODO EN HIS
El implante de un cable-electrodo en la zona del His requiere un equipo de fluoroscopia capaz de mostrar las proyecciones OAI y OAD y que disponga de radioscopia pulsada, para disminuir el tiempo de exposición radiológica.

Figura-1Figura 1. Derivaciones precordiales con registro de hisiograma. Se objetiva bloqueo AV completo “infrahisiano”.

La estimulación a través del cable que registra la deflexión hisiana, produce unos QRS estrechos, con ligeras variaciones en la morfología de los mismos, debido al grado variable de fusión entre la captura hisiana y la miocárdica adyacente.

A fin de poder reconocer los efectos de la estimulación del His sobre los complejos QRS, es imprescindible la monitorización del ECG, y que el médico que realiza el procedimiento pueda ver el ECG en tiempo real, lo que unido a la necesidad de obtener el registro del potencial del His obliga a disponer de un equipo de poligrafía de los habitualmente empleados en electrofisiología, aunque a veces hemos obtenidos aceptables registros (Figura2) a través del analizador de umbrales, Medtronic Analizer 2290 Minneapolis MN, USA. Quizás algún día, si los analizadores de umbrales mejoran el software de registros de señales intracavitarias, hasta permitir el registro de la deflexión hisiana, pueda prescindirse del polígrafo. Aunque hemos probados como introductores, diversos modelos más o menos largos, deformables o no, guías dirigibles, etc... que tienen como finalidad facilitar la aproximación y anclaje del cable-electrodo en zona hisiana, en la actualidad empleamos un introductor convencional con cable-electrodo convencional de fijación activa cuyo estilete o “guía” interna preformamos manualmente en forma de “J” cerrada de unos 3 cm de brazo. Dicho cable, una vez conectado al polígrafo, es dirigido mediante fluoroscopia en proyección radiológica OAD, a zonas del anillo tricúspideo anterosuperiores, donde habitualmente se registra actividad eléctrica hisiana. Cuando se obtiene dicho registro, se procede a estimular.

Si se obtiene captura del His con un umbral igual o menor a 2,5 V para una duración del impulso de 1 ms, y conducción 1:1 superior a 120 impulsos /minuto, se extrae la hélice que fija el cable. Durante esta maniobra, se ha de mantener una rotación antihoraria sobre el sistema guía- electrodo, con el objetivo de apoyar y presionar la punta del mismo sobre el septo, facilitando de este modo la penetración de la hélice de fijación. Es frecuente que se precisen variaciones sobre la guía primitiva para conseguir fijar adecuadamente al electrodo. Si al retirar la guía interna, el cable-electrodo permanece estable mecánica y eléctricamente, se procede a su fijación al plano muscular de la bolsa destinada al generador, de modo similar a un implante convencional.

Los umbrales de captura hisiana varían ampliamente según los casos, siendo en ocasiones tan bajos como los endocardicos convencionales y en otras tan prohibitivos como 6 ó 7 voltios o mas. La curva de maduración hacia el umbral crónico es similar a la endocardica aunque quizás más exagerada, sobre todo cuando se parte de umbrales altos. En un 6 % de nuestros casos, perdimos la captura hisiana que se recuperó en el 2 %. Así pues, en el 4 % de nuestros implantes en His, se perdió captura. En todos estos casos, partíamos de umbrales agudos superiores a 2,5 V/1 ms. Umbrales agudos altos, terminan en crónicos elevados, próximos a 4 voltios. Nuestro umbral crónico medio se sitúa próximo a los 2,1 voltios para 1 milisegundo.

MORFOLOGÍA DE LOS QRS OBTENIDO CON LA ESTIMULACIÓN HISIANA Y EFECTO SOBRE LA FUNCIÓN CARDIACA

Con la estimulación del His podemos obtener dos tipos de morfología principales:

A) Captura pura y exclusiva del His.
Se caracteriza por la presencia de una clara latencia entre la espiga de estimulación y el QRS, igual o algo menor al HV del hisiograma, y un QRS de morfología y duración normales. Así mismo la repolarización es normal, lo que es muy evidente en el caso de los bloqueos AV suprahisianos, pues el QRS obtenido estimulando en His, es exactamente igual que el sinusal conducido o que el ritmo de escape
suprahisiano, en caso de existir.

Fig. 3 Lo mismo sucede cuando un ECG muestra bloqueos “infrahisianos”.
Fig. 4 En estos casos, se pueden producir capturas en zonas previas al sitio del bloqueo, lo que provoca la misma imagen electrocardiográfica que la correspondiente a los latidos bloqueados, con latencia.
Fig 5. Cuando este fenómeno se mantiene, a lo largo de todo el tronco hisiano, catalogamos al bloqueo de periférico, pues su ubicación se localiza verdaderamente fuera del citado tronco de His, en las ramas. Es evidente, que en estos casos la estimulación hisiana queda invalidada.

Figura-2Figura 2. Registro de la actividad del His, obtenidos a través del analizador de umbral, Medtronic Analizer 2290 Minneapolis MN, USA.

Figura-3Figura 3. Derivaciones de miembros de un ECG en fibrilación auricular. La activación del marcapasos, produce una captura pura del His. Los QRS estimulados, van precedidos de espiga, latencia y presentan una morfología y repolarización idéntica a los conducidos.

Figura-4Figura 4. ECG en ritmo sinusal y bloqueo de rama izquierda. La estimulación hisiana produce complejos que presentan latencia y normalización de los QRS y de la repolarización.

Figura-5Figura 5. Derivaciones de un ECG, que muestra bloqueo de rama izquierda y registro intracavitario del His. La estimulación del mismo, provoca un QRS con latencia e idéntica morfología y repolarización que los propios. Se trata de un bloqueo de rama periférico, localizado verdaderamente en este caso, en la rama izquierda.

B) Captura fusionada, His y miocardio adyacente.
Es frecuente que en el mismo sitio donde se produce captura exclusiva del His, variando la energía de estimulación o desplazando minimamente el electrodo, se provoque además captura del miocardio adyacente. Se crean entonces dos frentes de activación, uno que se distribuye vía sistema específico de conducción y otro que lo hace vía miocardio ventricular superior derecho. El resultado es la aparición de un QRS “fusionado” de aspecto preexcitado, semejante al de una vía anómala septal. Un dato determinante de la captura fusionada, es que aunque los QRS puedan conservar una morfología y duración próximas a lo normal, carecen de latencia y la repolarización se muestra anómala. La captura
fusionada se obtiene tanto en presencia de bloqueo supra como de bloqueo “infrahisiano”
Fig. 6 y Fig. 1

FIGURA-6Figura 6. Derivaciones de miembro de un ECG que muestra bloqueo AV de primer grado. Tras activar un marcapasos de estimulación His, el primer complejo estimulado, carece de latencia y exhibe un QRS ensanchado, de preexcitación septal; la repolarización también alterada. Se trata de una captura con fusión. El segundo QRS estimulado, muestra latencia y una morfología, duración y repolarización de los QRS idéntica al sinusal conducido. Se trata de una captura pura hisiana.

No tenemos inconveniente en dejar una estimulación fusionada, y muy especialmente en caso de existir bloqueos “infrahisianos”, pues de esta forma disponemos de dos puntos des estimulación, el His que mantiene una estimulación ventricular izquierda fisiológica, y el septo alto derecho, que garantiza en cualquier caso, la captura ventricular.

Los efectos hemodinámicos de la estimulación en His son cómo era de esperar, excelentes. En caso de estimulación exclusiva del His, la despolarización y por tanto la contracción ventricular, es idéntica a la correspondiente al ritmo intrínseco conducido, por lo que no se crean asincronías ventriculares, ni modelos anómalos de contractilidad. En este sentido, está probada la ausencia de efectos adversos, e incluso la mejora de los parámetros de contractilidad previamente deteriorados, tanto en el caso de los bloqueos suprahisianos2-7 como infrahisianos14 y para la estimulación pura como fusionada. En presencia de bloqueo de rama izquierda, la estimulación en His es capaz de recuperar la sincronía intraventricular, perdida por el citado bloqueo. Fig 7

CANDIDATOS A LA ESTIMULACIÓN EN EL HIS.

MARCAPASOS UTILIZADOS
No está establecido que pacientes son candidatos a una estimulación hisiana. En nuestro medio prácticamente el 100 % de los bloqueos suprahisianos, y un 70 % de los “infrahisianos” se corrigen con la estimulación en His, por lo que dichos casos pudieran ser teóricos candidatos. En general los bloqueos suprahisianos, son mejores candidatos que los “infrahisianos”.

Hay varios aspectos que lo justifican, como son los mejores umbrales de captura, la menor probabilidad de cardiopatía asociada (lo que a su vez redunda en mayor facilidad para situar y fijar el cable- electrodo) y la menor edad media de los pacientes, que contribuye a que soporten mejor tiempos prolongados de procedimiento.

En presencia de fibrilación auricular, utilizamos un marcapasos SSIR. Cuando existe actividad sinusal, empleamos marcapasos DDD con o sin sensor de actividad, con la salida ventricular para el cable situado en His. Ha de programarse una sensibilidad ventricular baja, con el fin de evitar posibles inhibiciones por la deflexión o electrograma A presente en el hisiograma.

LIMITACIONES DE LA ESTIMULACIÓN HISIANA
Una limitación importante para lograr una estimulación en His de forma permanente, es la relativa a la fi jación del cable-electrodo en la zona septal auriculoventricular. El electrodo ha de anclarse paralelo a la pared, según lo hace su plano de contacto, a diferencia del ápex ventricular en que el anclaje se realiza de
forma perpendicular, “clavándose” en la masa ventricular. El electrodo de estimulación en His se ha de “insertar” en la pared septal para lo cual no existe actualmente un diseño apropiado. Medtronic6 ha diseñado un sistema compuesto de una vaina introductora y un cable-electrodo con el que pretende agilizar las maniobras de aproximación y fijación del cable a la región de His. El sistema requiere la ubicación previa por vía femoral, de un cable de electrofisiología que es utilizado como referencia de localización.

FIGURA-7Figura 7. Ecocardiograma modo M de un corte paraesternal eje corto, que muestra en los dos primeros un QRS correspondiente a un bloqueo de rama izquierda y movimiento paradójico del tabique interventricular. La activación de un marcapasos DDD estimulación en His, normaliza el QRS y corrige la asincronía en la contracción del tabique.

En nuestra experiencia, un 32 % de los candidatos para estimulación hisiana, se pierden, por incapacidad para fijar el electrodo de forma estable en el His. Queda mucho por desarrollar en la tecnología del electrodo, hasta que se consiga un diseño adecuado para su fijación en el His.

Otra limitación, es sin duda, el umbral elevado que requiere la captura hisiana. Hemos comprobado que un umbral agudo de hasta de 2,5 V/1 ms, es seguro y no conlleva en la evolución pérdida de captura en el 98 % de los casos, aunque si se produce un aumento en el consumo energético, lo que se refleja en una menor duración de la batería, que limita de forma importante la vida del generador. Aproximadamente un 15 % de los candidatos se pierden por umbrales de captura prohibitivos, superiores a 4-5 voltios. En un 3 % de los casos, la estimulación en His no es posible por otras causas. Otras limitaciones no despreciables para la práctica de esta técnica se deben a no disponer de registros de poligrafía o de aparatos de fluoroscopia de calidad, etc. Actualmente la probabilidad de lograr una estimulación hisiana previa al procedimiento, independientemente del tipo de bloqueo a tratar, se sitúa en nuestro medio alrededor del 50 %

[Htab] [tab title="CONCLUSIONES"]La estimulación permanente del haz de His, supone el único modo de provocar una contracción fisiológica ventricular de forma artificial. Ha sido probada con seguridad en bloqueos supra e “infrahisianos”. Disponer de un electrodo con mejor estabilidad y umbral de estimulación, así como de dispositivos que soporten un mayor consumo, sin detrimento de su longevidad, harían que la estimulación hisiana se consolidara.[/tab] [tab title="BIBLIOGRAFÍA"]1. Antonis S. Manolis. The Deletereus Consequences of Right Ventricular Apical Pacing: Time to Seek Alternative Site Pacing. PACE 2006, 29 298-315

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Artículo originalmente publicado en Cuadernos de estimulación cardiaca

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